Publikacje prasowe

Zalecenia pokontrolne Narodowego Funduszu Zdrowia nie zawsze zgodne z prawem

Artykuł niniejszy odnosi się do ,,zaleceń pokontrolnych”, wydawanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia a kierowanych do właścicieli aptek na skutek przeprowadzonej kontroli. Wątpliwości budzi zamieszczane w nich wezwanie apteki do dokonania na rzecz Funduszu wpłaty pieniężnej z tytułu nienależnie uzyskanej refundacji.

Sytuacja powyższa miała miejsce w jednej z aptek działających na Mazowszu. Fundusz przeprowadził w niej postępowanie kontrolne pod kątem sprawdzenia sposobu realizacji recept i prawidłowości sporządzania zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji oraz zgodności danych przekazywanych przez aptekę Funduszowi ze stanem faktycznym.

Kontrolerzy ustalili, że apteka naruszyła przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 roku w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. Nr 213, poz. 2167 ze zm.). Aptece zarzucono między innymi: podanie błędnego numeru PESEL pacjenta, brak zgodności daty wystawienia recepty z raportem, błędne wskazanie numeru REGON podmiotu wystawiającego receptę.

Podkreślenia wymaga, że powyższe błędy dotyczyły tylko i wyłącznie sfery statystycznej. Aptece nie zarzucono natomiast nieuzasadnionego wydawania leków podlegających refundacji, czy też zawyżenia kwot podlegających refundacji.

W odpowiedzi na protokół kontroli, kierownik apteki przedstawił swoje stanowisko, w którym zobowiązał się podjąć wszelkie działania zmierzające do wyeliminowania podobnych błędów w przyszłości.

Pomimo złożonych przez kierownika apteki zapewnień, Fundusz działając na podstawie przepisu §32 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 roku w sprawie recept lekarskich (Dz.U. Nr 97, poz. 646 ze zm.), wydał aptece zalecenia pokontrolne w myśl których powinna ona realizować recepty refundowane zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa, rozważyć potrzebę przeszkolenia pracowników realizujących recepty oraz dokonać w terminie 14 dni wpłaty na rachunek NFZ określonej kwoty pieniężnej, z tytułu nienależnie uzyskanej refundacji.

Dodano ponadto ostrzeżenie, że brak wpłaty skutkować będzie wszczęciem postępowania windykacyjnego.

Praktyka pokazuje, że znaczna część aptek stosuje się w pełnym zakresie do analogicznych zaleceń pokontrolnych, w tym do punktu wzywającego do wpłaty na rzecz Funduszu wskazanych tam kwot. Wobec tych aptek, które nie realizują wpłat, Fundusz stosuje zasadę potrącenia kwoty wskazanej w zaleceniach z kwotą należnej aptece refundacji. Pytanie jest następujące: czy takie działania Funduszu znajdują oparcie w obowiązujących przepisach prawa.

Zdaniem autora artykułu można mieć co do powyższego wątpliwości.

Przede wszystkim przepis §32 rozporządzenia w sprawie recept lekarskich mówi wyłącznie o zaleceniach, które może wydawać Fundusz. Jak sama nazwa wskazuje, ,,zalecenia” nie mogą nakładać na apteki żadnych obowiązków, a już na pewno obowiązków przewidujących wpłatę określonej kwoty pieniężnej. Opisywany przypadek dotyczy błędów statystycznych w informacji przekazywanej przez aptekę Funduszowi na podstawie przepisu art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2008 roku, Nr 164, poz. 1027 ze zm.).

Jedynie w sytuacji gdy przekazywane przez aptekę informacje dotknięte są brakami, NFZ ma prawo do wstrzymania wypłaty refundacji do czasu przekazania przez aptekę kompletnych danych (art. 63 ust. 5 ustawy). Błędy statystyczne nie upoważniają natomiast Funduszu do wstrzymania wypłaty refundacji czy też do jej potrącenia z kwotą, do zapłaty której apteka została zobowiązana w zaleceniach pokontrolnych jak również nie usprawiedliwiają samego żądania zapłaty.

W ocenie autora, Fundusz jest uprawniony do żądania zwrotu wypłaconej refundacji tylko wtedy, kiedy wykaże, że apteka zawyżyła należną jej kwotę refundacji lub otrzymała ją bezpodstawnie. Ciężar dowodu obciąża jednak Fundusz, który musi w odrębnym postępowaniu sądowym wykazać szkodę i uzyskać prawomocny wyrok, na podstawie którego będzie mógł egzekwować wskazaną w nim kwotę lub dokonać jej potrącenia z kwotą refundacji należnej aptece.

Co jednak mają zrobić właściciele aptek, którzy na podstawie zaleceń pokontrolnych zostali zobowiązani do wpłaty określonej kwoty, taką kwotę już wpłacili lub NFZ dokonał potrącenia tej kwoty z kwotą należnej refundacji? Otóż uważam, że w pierwszym z powyższych przypadków nie powinni dokonywać wpłaty, przedstawiając swoje stanowisko w formie pisemnej Funduszowi, ewentualnie dokonać jej z zastrzeżeniem zwrotu i wezwać następnie Fundusz do jej zwrotu na podstawie przepisów o świadczeniu nienależnym. W przypadku, kiedy wpłata na rzecz Funduszu już nastąpiła, wezwać Fundusz do jej zwrotu, a gdyby to nie przyniosło rezultatu wystąpić na drogę sądową również z powołaniem się na przepis o świadczeniu nienależnym. W trzecim przypadku wezwać Fundusz do zapłaty potrąconej refundacji a w braku skutku takiego wezwania wystąpić na drogę sądową żądając odpowiedniego odszkodowania.

Arkadiusz Zawada
Radca prawny
wspólnik w Kancelarii Grzywacz-Zawada s.c. w Warszawie